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Warfarin Terapia: evoluzione delle strategie in terapia anticoagulante Articolo sezioni Warfarin è l'anticoagulante orale più frequentemente usato per controllare e prevenire disturbi tromboembolici. La prescrizione della dose che sia evita complicazioni emorragiche e raggiunge sufficiente la soppressione di trombosi richiede una conoscenza approfondita della farmacologia unica del farmaco. Warfarin ha una relazione dose-risposta complessa che fa uso sicuro ed efficace una sfida. Per la maggior parte delle indicazioni, la dose viene regolata per mantenere rapporto internazionale normalizzato del paziente (INR) a 2 a 3. A causa del ritardo nel fattore II (protrombina) soppressione, l'eparina viene somministrato in concomitanza per quattro o cinque giorni per evitare la propagazione del trombo. Caricamento dosi di warfarin non sono garantite e possono comportare complicanze emorragiche. Interazioni con altri farmaci devono essere considerati, e la terapia nei pazienti anziani richiede una gestione attenta. Le attuali raccomandazioni di dosaggio sono rivisti, e le linee guida pratiche per l'uso ottimale del warfarin sono forniti. Warfarin (Coumadin) è l'anticoagulante orale più prescritto, il quarto agente cardiovascolare più prescritto e l'undicesimo farmaco più prescritto generale negli Stati Uniti, 1 con un fatturato annuo di circa $ 500 million.2 Tuttavia, nel 1995 l'Agenzia di assistenza sanitaria Politica e la ricerca (AHCPR) 3 ha riferito che il warfarin è notevolmente sottoutilizzato per la prevenzione dell'ictus. L'AHCPR ha osservato che i medici sono riluttanti a prescrivere il warfarin, in parte perché non hanno familiarità con le tecniche per la somministrazione del farmaco in modo sicuro e temono che il farmaco provoca sanguinamento. I pazienti trattati con warfarin richiedono un attento monitoraggio per evitare il sanguinamento, ma è stato dimostrato che il farmaco impedisce 20 colpi per ogni episodio di sanguinamento che causes.3 Anche se quattro decenni sono passati da quando il warfarin è stato utilizzato per la prima per prevenire la malattia tromboembolica, gli studi continuano a scoprire e perfezionare le tecniche che rendono la terapia con questo agente più sicuro e più efficace. Perché warfarin ha una relazione dose-risposta complessa, i medici di famiglia hanno bisogno di capire la farmacologia del farmaco. Questo articolo presenta il razionale per le raccomandazioni di dosaggio pubblicati e suggerisce linee guida pratiche per l'uso della terapia con warfarin. Obiettivi della terapia anticoagulante Vai alla sezione + L'obiettivo della terapia anticoagulante è quello di somministrare la dose più bassa possibile di anticoagulante per prevenire la formazione di coaguli o di espansione. Il grado di anticoagulazione richiesta continua ad evolversi come studi forniscono ulteriori informazioni circa l'efficacia e la sicurezza di dosi più basse. obiettivi terapeutici attuali per vari stati di malattia sono riassunti nella tabella 1 .4 & # x2013; 9 Algoritmo per stabilire una variazione percentuale del dosaggio di warfarin settimanale di raggiungere un INR di 2,5-3,5. (INR = Internazionale Normalizzato Ratio) Alterare Warfarin dosaggio per ottenere INR di 2,5-3,5 Algoritmo per stabilire una variazione percentuale del dosaggio di warfarin settimanale di raggiungere un INR di 2,5-3,5. (INR = Internazionale Normalizzato Ratio) Le domande sono state recentemente sollevate circa l'uso di warfarin generico products.18 I risparmi sui costi del cambiamento del prodotti generici è stato studiato al Boston City Hospital durante il tardo 1980s.19 Lo studio ha trovato che i pazienti che hanno utilizzato Coumadin è rimasto esclusivamente all'interno l'obiettivo INR 68 per cento del tempo, mentre i pazienti che hanno utilizzato il warfarin generico mantenuto obiettivo INR solo il 39 per cento del tempo. Rispetto al marchio di droga & # x2013; pazienti trattati, 15 pazienti che hanno acceso i prodotti avevano più aggiustamenti di dosaggio, una ospedalizzazione per anticoagulazione eccessiva e una visita al pronto soccorso per epistassi. Nessuno dei pazienti ha mantenuto il ricovero in ospedale richiesto farmaco di marca o di assistenza medica di emergenza. prodotti generici e warfarin Coumadin hanno piccole differenze di farmacocinetica in tempo a picco di concentrazione, l'area sotto la curva, costanti di velocità di assorbimento, il tempo di mezza assorbimento e uniformity.18 contenuti tablet Pertanto, maggiore monitoraggio può essere prudente quando un paziente viene commutato dal farmaco di marca a warfarin generico. Come osservato nello studio di Boston City Hospital, 19 il leggero vantaggio di costo del prodotto generico può essere compensata da un aumento dei costi di monitoraggio, aumento del tempo di medico e, eventualmente, una maggiore incidenza di eventi avversi. Se un prodotto warfarin generico viene avviato e quindi utilizzato esclusivamente in un paziente, è probabile che sia sicuro come farmaco specifico. Monitoraggio Vai alla sezione + Il tempo di protrombina (PT) è il test principale utilizzato nel monitoraggio della terapia con warfarin. Il prolungamento del PT dipende riduzioni tre di vitamina K & # x2013; fattori di coagulazione dipendenti (II, VII e IX). Le variazioni del PT osservato nei primi giorni di terapia con warfarin sono dovuti principalmente alla riduzione dei fattori VII e IX, che hanno più breve emivita (sei e 24 ore, rispettivamente). I primi cambiamenti nella PT variano in base la reattività del particolare tromboplastina che un laboratorio utilizza per eseguire la PT test.4 L'indice internazionale di sensibilità viene utilizzato per misurare e confrontare la variabilità nella risposta tromboplastina. A causa delle variazioni di sensibilità tromboplastina ed i vari mezzi di segnalazione PT, informazioni sui pazienti trattati con anticoagulanti orali non è intercambiabile tra i laboratori fino al 1982, quando l'Organizzazione della Sanità Comitato Mondiale di esperti sul Biologico standardizzazione ha sviluppato il INR.20 Quando un paziente viene avviato su un anticoagulante orale, monitoraggio INR deve essere eseguita su base giornaliera fino alla INR rientra nell'intervallo terapeutico per almeno due giorni consecutivi. Poi monitoraggio INR deve essere eseguita due o tre volte a settimana per una o due settimane. Se il paziente rimane stabile, questo intervallo può essere esteso ad una frequenza di monitoraggio di una volta ogni quattro a sei settimane. Se sono necessari aggiustamenti di dosaggio, monitoraggio INR deve essere eseguita più spesso fino a quando viene raggiunto un nuovo stato di stabilità. fluttuazioni impreviste del INR in un paziente stabile altrimenti devono essere esaminati. Spesso, è possibile identificare una o più cause, come il cambiamento nella dieta, scarsa compliance, l'uso di droghe riservate, il consumo di alcol e / o di automedicazione. Se nessuna di queste cause può essere identificata, dovrebbe essere considerato errore di laboratorio. Quando nessuna causa delle fluttuazioni INR può essere determinato, aggiustamento del dosaggio settimanale dovrebbe essere processato. La riduzione o la soppressione di una singola dose o un aumento della dose di quel giorno è spesso sufficiente per ripristinare un INR terapeutico in un paziente che altrimenti clinicamente stabile. Complicazioni emorragiche Vai alla sezione + La più comune complicanza della terapia con warfarin è il sanguinamento, che si verifica nel 6-39 per cento dei destinatari annually.4. 21 L'incidenza di sanguinamento è direttamente correlata all'intensità della anticoagulante. Con la riduzione di intensità anticoagulante che si sono evoluti nel corso degli ultimi 20 anni, l'incidenza di complicanze emorragiche è diminuito drasticamente. Nei pazienti che ricevono terapia con warfarin, il tasso medio annuo di importanti fasce di sanguinamento 0,9-2,7 per cento, e il tasso medio annuo di gamme di emorragia fatale 0,07-0,7 per cento. L'incidenza di complicanze varia entro i limiti, a seconda della indicazione clinica e l'intensità di anticoagulazione. rappresenta emorragia intracranica per circa 2 per cento delle complicanze emorragiche segnalati di warfarin ed è associato con una mortalità del 10 a 68 percent.22 Le caratteristiche dei pazienti associati a un maggior rischio di emorragia sono stati identificati in una serie di studi randomizzati (Tabella 2) .4. 20. 23 & # x2013; 27 Il sanguinamento che si verifica con un INR inferiore a 3 è spesso associata ad un gastrointestinale occulto sottostante o lesion.4 renale Gli autori JON D. Horton, Pharm. D. è direttore della farmacia del servizio terapia anticoagulante e un farmacista clinica pratica a York (Pa.) Ospedale. Si serve anche come clinica assistente professore presso l'Università del Maryland School of Pharmacy, Baltimora. Dr. Horton è laureato presso l'Università di Pittsburgh School of Pharmacy e ha conseguito il dottorato in farmacia da Duquesne University, Pittsburgh. Bruce M. Bushwick, M. D. è associato direttore del programma per il programma di pratica di residenza di famiglia a York Hospital e clinica assistente professore di famiglia e medicina di comunità presso il Milton S. Hershey Medical Center, Pennsylvania State University, Hershey. Dr. Bushwick è laureato presso l'Università del Maryland School of Medicine, Baltimora, e ha completato una pratica di residenza di famiglia a York Hospital. Indirizzo corrispondenza con Jon D. Horton, Pharm. D, Dipartimento di Farmacia, York Hospital, 1001 S. Giorgio S. York, PA 17405. ristampe non sono disponibili dagli autori. Le figure 2 e 3 adattato con il permesso di Norton JL, Gibson DL. Stabilire una terapia anticoagulante ambulatorio in un ospedale di comunità. Am J Salute Syst Pharm 1996; 53: 1151 & # x2013; 7. Le informazioni contenute in figura 4 da Hirsh J, Dalen JE, Deykin D, L Poller, Bussey H. anticoagulanti orali: meccanismo di azione, efficacia clinica e range terapeutico ottimale. Petto 1995; 108 (4 Suppl): 231S & # x2013; 46S. RIFERIMENTI 1. L'audit prescrizione nazionale: rapporto di specialità medico, erogato dati. Plymouth Meeting, Pa. IMS America, 1998. 2. prospettiva di vendita al dettaglio e audit prospettiva provider. Plymouth Meeting, Pa. IMS America, 1998. Agenzia 3. Politica medici e di ricerca. La vita di risparmio trattamenti per prevenire ictus sottoutilizzate. Comunicato stampa, settembre 1995. Estratto novembre 1998 il World Wide Web all'indirizzo http://www. ahcpr. gov/news/press/stroke. htm. 4. Hirsh J, Dalen JE, Deykin D, L Poller, Bussey H. anticoagulanti orali: meccanismo di azione, efficacia clinica e range terapeutico ottimale. Petto . 1995; 108 (4 Suppl): 231S & # x2013; 46S. 5. Stein PD, Alpert JS, Copeland J, Dalen JE, Goldman S, Turpie AG. 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Hospital e professore associato clinico in famiglia e medicina di comunità presso il Milton S. Hershey Medical Center, Pennsylvania State University, Hershey, PA. Copyright © 1999 dalla American Academy of Family Physicians. Questo contenuto è di proprietà della AAFP. Una persona che visualizza on-line può fare una stampa del materiale e può utilizzare tale tabulato solo per il proprio riferimento personale, non commerciale. Questo materiale non può altrimenti essere scaricato, copiato, stampato, conservato, trasmessa o riprodotta con qualsiasi mezzo, sia ormai noto o successivamente inventato, ad eccezione di quanto autorizzato per iscritto dal AAFP. Contattare afpserv@aafp. org per questioni di copyright e / o richieste di autorizzazione. Questa pagina verrà rimosso dai tuoi preferiti Link. Sei sicuro?
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